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FAXでのご注文

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○ご依頼主様のお名前
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○住所
○電話番号

●お届け先のお名前
●郵便番号
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●電話番号

・ぶどうの種類
・キロ数
・箱数

※のしが必要でしたら、その旨ご記入ください。
（お中元、お供え、その他）

※ご依頼主様とお届け先が同じ場合は、お届け先の記入は必要ありません
※FAXでご注文後、折り返し確認のお電話をさせていただきます
※お支払方法は、代引きか銀行振込をお選びください
※振込の場合は、ご入金確認後の発送となります。振込先は以下へお願いいたします（ＦＡＸ返信後１週間以内）

銀行振込の場合の振込先

お振込先：花井寛敬（ハナイヒロタカ）

ゆうちょ銀行からのお振込：12030-11756981

他銀行からお振込み：支店番号208 普通口座1175698